Приложение № 7
к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения
ТИПОВАЯ ФОРМА
заявки о заключении договора о подключении
(технологическом присоединении) газоиспользующего
оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации

(наименование единого оператора газификации или регионального оператора газификации)
ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении в рамках догазификации
1. Ф.И.О. заявителя:

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

(ИНН/СНИЛС)
3. Место нахождения домовладения, планируемого к газификации
(заполняется при наличии домовладения):

4. Кадастровый номер земельного участка:  

5. Адрес для корреспонденции:  

6. Мобильный телефон:  

7. Адрес электронной почты:  

8. Планируемая величина максимального часового расхода газа  

куб. метров в час.
9. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:
по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка  	;
(да, нет – указать нужное)
по установке газоиспользующего оборудования  	;
(да, нет – указать нужное)
по проектированию сети газопотребления 1  	;
(да, нет – указать нужное)
по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства  	;
(да, нет – указать нужное)
по поставке газоиспользующего оборудования  	;
(да, нет – указать нужное)
по установке прибора учета газа  	;
(да, нет – указать нужное)
по поставке прибора учета газа  	.
(да, нет – указать нужное)
Приложения 2: 

Подписывая указанную заявку, я,  
(указывается ф.и.о. полностью)
	,

даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.
Заявитель  
(подпись)

(фамилия, имя, отчество заявителя)